El
Mito del “Paciente Difícil”
Sentirse
comprendidas, algo que muchas personas-pacientes buscan durante años, de
profesional en profesional. Se les llaman “pacientes difíciles”.
Cuando
una persona es considerada “paciente difícil” hay un componente objetivo e
“ingredientes” subjetivos. El componente objetivo es que dichas personas, en
muchos casos, han tenido problemas importantes en esos años sensibles, claves,
en el desarrollo del individuo. Los pacientes “difíciles”, inician la
trayectoria psiquiátrica-psicológica en la adolescencia. En muchos casos no es
así, pero muestran problemas de relación, problemas de conducta, de apego,
desde la infancia. Generalmente, la sintomatología que lleva a consultar, la
“eclosión” surge en la adolescencia y primeros años de juventud, esto tiene que
ver con que ahora se diga que la adolescencia se ha alargado en el tiempo.
Suelen ser los padres los que traen a la persona a la consulta. Y, generalmente,
los depositan con los mismos parámetros con los que les dejan en el colegio.
Que aprendan y, en nuestra labor, que se curen.
Podíamos
citar las teorías de Bowlby, Klein, Fairbairn, Winnicott, Guntrip, Khan u
otros, pero sería cometer el mismo error
que lleva a la consecución de que estos pacientes sean “difíciles”. Desde otro ángulo podemos citar a Kraepelin. Esto
forma gran parte del componente objetivo desde el cual, la profecía
autocumplida de los profesionales se haga realidad. Los componentes objetivos y
subjetivos no se pueden separar, a mi criterio, puesto que forman parte de un
todo, que es la persona. El error es basarse en la teoría, en modelos rígidos,
desde el punto de vista subjetivo, el error es la contratransferencia,
relacionada con la formación. Esto es, el punto de vista desde el cual parte el
profesional para entender a los “pacientes difíciles”.
1. Psicoanálisis:
un enfoque determinista que piensa que la dependencia emocional que se produce
en el tratamiento es curativa. Con respecto al determinismo, pongo por ejemplo
a Alice Miller o a Françoise Doltó. Según mi formación eminentemente
psicoanalítica, se culpa a los padres de los problemas de los hijos, hablando
claro. Desde la hiperactividad, el autismo (Bettelheim y Winnicott, entre
otros, fueron atacados por las familias de niños autistas por esta razón). Problemas de conducta, emocionales,
vinculares, escolares, etc. Winnicott, en su libro de correspondencia: El Gesto Espontáneo, escribe una carta destinada a los padres y
madres de niños autistas con un sutil y
sofisticado perdón.
2. Psiquiatría
Biológica: en este modelo imperante en España, se entiende al paciente como un
corolario de signos y síntomas, al que hay que tratar con fármacos apuntando
hacia los síntomas “diana”. Algunos
psiquiatras de este enfoque además de realizar la anámnesis correspondiente y
hacer un seguimiento de la medicación, llegan a desarrollar una conexión afectiva
importante con el paciente. En el servicio de atención pública, el tiempo
disponible no alcanza para mucho más que un recorrido superficial. En la
privada la cuestión no cambia mucho, pero hay un componente más vocacional y
otras variables espacio-tiempo.
3. Como
se dice en Psicopatología hablaré de “Factores Comunes”, en relación a lo que
sucede con estos dos modelos y los profesionales que los representan. Es obvio
que estos modelos no son los únicos, pero son los más frecuentados y populares.
Cuando hablo de Psicoanálisis, me refiero a enfoques inspirados por los
preceptos de Sigmund Freud. Que, por otro lado, fue un investigador genial, un
hombre muy creativo y una figura ilustre que produjo una revolución científica
y cultural. Él abrió una de las heridas “narcisistas” de la sociedad: lo
irracional del hombre y que existen aspectos inconscientes que gobiernan al ser
humano, pero esto lo saben, o bien, no viene al caso. Estos factores comunes
son “pre-textos”, prejuicios, aspectos teóricos, especulaciones fruto de la
imaginación. Esto deriva en problemas en la contratransferencia (la reacción
emocional que reactiva los fantasmas del analista o del psiquiatra). Hay muchos
más, como por ejemplo, el hecho de conocer a cuántos profesionales ha visitado
el “paciente difícil”, he llegado a escuchar con atención un axioma que indica
que si ha visto a más de tres profesionales no hay nada que hacer. Esto,
evidentemente, se proyecta en la clínica con el “paciente difícil”,
percibiéndolo con un sesgo, propio de artificios teóricos.
Hace mucho tiempo, y esto no ha cambiado mucho, los
psicóticos eran personas que se recluían y se ataban con cadenas (ahora
también, pero con más “cariño”), la Revolución Francesa y Philippe Pinel les
liberaron de las cadenas.
El frío metal de esas ataduras desapareció, pero lo
metafórico continuó hasta el momento presente.
Harry Stack Sullivan pidió permiso para realizar un experimento.
Introdujo en un espacio apartado del resto de pacientes a aquellos con el
diagnóstico de psicosis. Esas personas
fueron atendidas por otros pacientes, el resultado fue que mejoraron de forma
muy significativa, sin fármacos. Esto fue un hito en la historia de la
Psiquiatría y la Psicología. También son conocidos los experimentos de la
Antipsiquiatría, acuñada por el psiquiatra David Cooper, Franco Basaglia
escribió duramente sobre lo Institucional, Laing construyó comunidades para atender
a los psicóticos. Actualmente, el profesor emérito de la Universidad de Nueva
York, es el máximo exponente de este movimiento, aún vivo. Aunque hay quien ya
no le ve sentido, aunque cualquier persona con un mímino de sentido común pueda
entender que las camisas de fuerza, las camisas de fuerza químicas, los electroshocks, los choques insulínicos,
las lobotomías, son una intervención invasiva que no es ética. Es así como
entiendo la Antipsiquiatría, como un modelo que reivindicó a los pacientes e
imprimió eticidad en el tratamiento. Tal vez cuando salga al mercado el DSM-V, nos
toque refrescar la memoria de este movimiento, he leído el borrador y es un
insulto al sentido común.
Ahora toca hablar de los “pacientes difíciles”. Ciertos profesionales, y yo soy uno de
ellos, decimos algo que es de sentido común, resulta
atractivo, certero y un prisma alentador para trabajar: “No existen pacientes
graves ni difíciles sino personas más o menos motivadas”.
De acuerdo con la premisa, matizaremos esta cita
aparentemente atractiva.
Cuando una persona acude a consulta suele tener un
estado de ánimo subyacente depresivo, ha tenido experiencias frustrantes
terapéuticas, tiene miedo, tiene desconfianza, oculta cuestiones importantes,
miente, manipula, etc. Esto no es una señal de “maldad” sino de sufrimiento.
Las personas que siguen, aun sintiéndose incomprendidas, etiquetadas de varios
diagnósticos (cuestión frecuente), medicadas con distintos fármacos, con
psicoterapias distintas, con mensajes diferentes y, a veces contradictorios…
¿Cómo van a resultar “pacientes fáciles”?
Lo primero, según mi trabajo, es desmitificar
diagnósticos. Trabajar con la persona, no con un diagnóstico. Cierto es, que
algunos de estos pacientes difíciles necesitan un diagnóstico para que se lo
pongan a modo de chaleco que les de una efímera identidad.
Otros, son simplemente curiosos, y tampoco dan
demasiada importancia al diagnóstico. Otros, se sienten atacados, se abre una
herida narcisista. Algo frecuente es la “negación”. Concepto heredero de un
artículo clave de Freud de 1925. Freud señala «el
placer generalizado de la negación» propio del fenómeno psicótico, que debe ser
«probablemente comprendido como indicio de la desmezcla de las pulsiones por
retracción de los componentes libidinales». En la práctica tiene que ver con que la
persona no puede tomar
conciencia, tener contacto con esa realidad interna, que refleja su
sintomatología. Alexander Lowen dice en su libro El Narcisismo. La enfermedad de nuestro tiempo: <> Los pacientes
difíciles, con frecuencia son denominados “narcisistas”, esto se suele referir,
a que el paciente tiene mucho orgullo y es impermeable a lo que dice el
terapeuta. Ese narcisismo que se suele etiquetar con frecuencia es un signo de
incapacidad del terapeuta para conectar con el “paciente difícil”. Esa persona,
muestra una coraza caracteriológica
(Wilhelm Reich), una personalidad como si
(Helene Deutsch), el célebre falso self
(Donald Winnicott). Esto es, la persona sobrevive pero no vive, vive sobre una
apariencia para sentirse querida, deseada, aceptada, valorada, validada. Esta
es la verdadera pandemia de nuestra época, no la depresión, que es una
manifestación sintomática de esta cuestión. Otra cuestión que es especialmente
importante. Los pacientes, también los “difíciles” sufren porque no saben
quiénes son. Un lector especialista podrá captar que el narcisismo, el falso self y la increíble dificultad de
describirse a sí mismos son variables que están interrelacionadas. Su identidad
no se ha podido construir de una manera armónica, la imagen de sí mismos no
está integrada.
¿Qué consecuencias tiene ese narcisismo aparente con
la aparente dificultad del “paciente difícil”?
El paciente es muy sensible, delicado, como una
lámpara de lava, se muta, se transforma, cambia. Es reactivo a todo aquello que
pueda sentir que le pone en jaque. Así pues, les invito a la contención
(Wilfred Bion) y al sostén emocional (Donald Winnicott), interviniendo de modo
que puedan poco a poco sentir lo que sintieron cuando sufrieron esa herida,
etimológicamente la palabra trauma y herida están relacionadas.
Otra cuestión que dijo Freud en trabajos como el Compendio o Moisés: existen factores constitucionales y aspectos que pueden
resultar traumáticos, sobre todo hasta los cinco años. Esto no es cierto del
todo, la persona puede sufrir una situación traumática más adelante o desde su
nacimiento hasta la emancipación.
Los “pacientes difíciles” son personas que han sido
mal-tratadas por la profesión psi,
reviviendo, repitiendo lo que vivenciaron cuando eran criaturas.
Cierta corriente de la psiquiatría y la psicología
clínica suele hablar del otro aspecto que mencionaba Freud: la vulnerabilidad
(lo constitucional). Dicen que estas personas tienen más vulnerabilidad que
otras y por eso un factor que, para otra persona no hubiera sido traumático,
para ellas sí.
La virtud está en el término medio, decía
Aristóteles. Esto me anima a contemplar las dos lecturas. No obstante, cada
sujeto es singular, no hay dos personas iguales. A algunas personas les pesa
más el factor objetivo traumático y otros, tal vez, reaccionaron de forma
desproporcionada. No obstante, si no hablamos con ellos, nunca lo podremos
saber. Y para hablar con ellos tenemos que transmitirles confianza y, si me
permiten, amor, en el sentido amplio de la expresión, si quieren: cariño.
Y para terminar, decir que este trabajo tiene un
componente de Ciencia, aquella que hace que sepamos psico(pato)logía, como
decía Castilla del Pino, haciendo un continuum
entre psicología, patología y psiquiatría. Pero, aunque los academicistas no lo
aprueben tiene más componente de Arte. Y con los pacientes difíciles promuevo
lo anterior considerando estas palabras del famoso Karajan: <>
Rodrigo Córdoba Sanz. Zaragoza, 2 de Junio de 2012.
Twitter: @PSICOLETRA
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1 comentario:
Brillante!,gracias por tus aportaciones
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